日前，佛山的鄧先生向信息時報記者投訴稱，他在2011年底駕駛面包車追尾一摩托車，在理賠時遭遇天平汽車保險有限公司佛山分公司(以下簡稱天平車險)扣除“非社保用藥”的“潛規則”，其中自己墊付的15092.5元醫藥費需扣除2176.66元的非社保用藥，令其不明的是全額拒賠的項目中包括“救護車、出診、檢查、監護”等費用。
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對此，天平車險回復稱，扣除非社保用藥有規可依，也是保險行業的普遍做法。但有法律界人士卻認為，保險合同中關于非醫保用藥不理賠的條款，減少了保險公司的義務，加重了被保險人的義務，實際上屬于霸王條款。
事件回放
前年事故后，保險公司未墊付任何費用
2011年12月17日晚8時，佛山的鄧先生駕駛長安面包車在廣州白云區廣從路女子監獄路段追尾一無牌摩托車，摩托車駕駛員羅先生倒地受傷，兩車不同程度損壞。事故發生后，鄧先生馬上報110并向其購買了全保的天平車險報案。10多分鐘后，交警趕到處理，隨后白云區太和醫院的救護車也來到現場將傷者送去醫院。該事故中，鄧先生被認定為全責，但天平車險來電以“事故地點離市區太遠且時間已晚”為由不到現場查勘。
現場處理完后，傷者在太和醫院被診斷為左肺挫傷致氣胸及多根肋骨骨折、頭皮血腫、多處軟組織損傷，需住院治療。鄧先生當天支付了醫藥費1639.4元及救護車出診費176元。第二天，鄧先生又向醫院交付住院押金5000元。同日，天平車險來電詢問傷者留醫住院的地址，并隨后到醫院核實情況。
2011年12月23日，傷者突然出現呼吸急促，其家屬要求轉到南方醫院，在做了一番ct檢查后，傷者便留在南方醫院胸外科住院治療。鄧先生于12月25日到醫院探望傷者，并再次交付5000元押金。12月31日，傷者治愈出院，但醫生要求全休三個月。至此，鄧先生先后共支付了醫藥費共15092.5元，保險公司未墊付任何費用。
去年協商不成，傷者家屬起訴天平車險
2012年1月14日，鄧先生與傷者家屬商談賠償問題，家屬方在誤工費、護理費等正當賠付要求之上，提出8000元的營養費和3000元的摩托車維修費用。鄧先生粗略估算，大概仍需要賠償3萬元，加上此前自己墊付的醫藥費和修理車輛的費用，總共需要向天平車險索賠5萬元左右。
不過，鄧先生將傷者家屬的要求告之天平車險，并請求保險公司派人出面處理，但該保險公司一位姓周的工作人員拒絕派人出面處理，只是在口頭上同意賠付誤工費和醫藥費之外，再賠付5000元營養費，該人員還要求鄧先生盡快與對方達成協議。鄧先生估算一下，大概有6000元的缺口需要自己賠付給傷者，于是協議一直難以達成。此后鄧先生又支付了4771元自己的面包車維修費。
2012年2月，傷者多次到南方醫院復檢，并于3月27日做出十級傷殘鑒定。同年5月2日，傷者家屬向白云區人民法院起訴。9月12日法院下達判決書，判天平車險在交強險范圍內賠償傷者精神損失撫慰金、殘疾賠償金、誤工費用等各項費用共71069.77元，鄧先生所墊付的15092.5元醫藥費和汽車修理費依據保險合同另向保險公司辦理理賠手續。
今年事主索賠醫藥費再次遇阻
2012年11月，鄧先生備齊資料到南海桂城的天平車險公司索賠。接到資料后，一位工作人員好心提醒鄧先生，如果急需用錢，公司可以在全部醫藥費的基礎上扣除15%盡快做出賠付；如果不急的話，公司將會審核醫療費清單后并扣除非社保用藥做出賠付。大約過了一個星期，鄧先生接到天平車險的來電稱，15092.5元的醫藥費中有多達2176.66元的非社保用藥費需要扣除。鄧先生粗略計算，扣除的費用接近索賠費用的15%，便當時表示不同意。
今年春節前，鄧先生到天平車險拿回所有索賠資料，發現保險公司所勾畫的需要扣除的“非社保用藥”，竟多達70項，涉及全部費用的三分之二。其中大部分拒賠10%或30%，而包括出診、住院診查、急診監護、救護車費等在內的24項則全部拒賠。對此，鄧先生不能理解，為何醫療費清單上的住院診查費都不賠，所謂的“非社保用藥”不知從何說起。
2013年3月4日，鄧先生再次來到天平車險公司，找到經手訴訟的胡先生，請求全額賠付其墊付的醫藥費。但胡先生表示，全是按法律規定扣除非社保用藥，其無能為力。而對于鄧先生所提出的事故現場的救護車費為何不賠，其解釋稱屬于交通費，還表示諸如一次性注射器等器械都要扣除10%，這是按社保醫保規定辦，如果不同意扣除，只能去法院起訴。
事主觀點
保險公司的做法是惜賠
“因為信任一個做保險的朋友，所以近三年就用了她所推薦的天平車險。”鄧先生告訴記者，在這起交通事故中，天平車險公司始終處于局外的角色，不但不出面協調，還采取不主動、不告不賠的政策。
鄧先生表示，他因為這次事故付出大量的時間和精力，而保險公司為了省幾千元不但倒逼傷者起訴，還在醫藥費理賠中以“非社保用藥”壓榨車主，甚至以扣除全部費用的15%為條件快速理賠，作為天平車險的客戶真是難以理解。“非社保用藥”保險公司不賠，難道應該由弱勢的傷者或被保險人到處籌錢救命？
對于醫療費清單中的“救護車費”牽強解釋為“交通費”，鄧先生認為，保險公司的所作所為一切無非是惜賠。“網上有一些有相同遭遇的車主上法院勝訴的案例，我也準備拿起法律的武器，破除天平車險‘非社保用藥’的潛規則，并且要讓更多人知道，為了自己正當的利益，和保險公司較真并不麻煩。”
天平車險回應
扣除“非社保用藥”合規
天平車險佛山分公司表示，是否需要扣除非社保用藥，是根據費用清單中記載的用藥情況來決定。如果治療時用藥全部屬于交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準的規定，就不需要扣除；反之，則需要嚴格按照相關法律、法規、規章進行扣除。而且扣除非社保用藥是根據中國保險行業協會制定的《機動車交通事故責任強制保險條款》相關規定來執行的，同時也是保險行業的普遍做法。
對于加快理賠直接扣除全部金額的15%的問題，該公司表示，這是該公司法務工作人員為了減少鄧先生的等待時間而想出的一個折中辦法。因為扣除非社保用藥是個很專業的問題，只有懂得國家基本醫療保險用藥的專業醫療同事才可以處理，法務工作人員沒有技能去幫助鄧先生扣除非社保用藥，只能協商扣除15%的非社保用藥，該建議并不具有強制性。
律師觀點
扣除“非社保用藥”屬于霸王條款
廣東保險律師網首席律師劉健一表示，在當前沒有實現醫保用藥全履蓋的情況下，醫療過程中使用非醫保用藥不可避免。受害人在醫院治療用什么藥，通常由醫生根據病情決定，受害人和投保人都無權決定。保險理賠時，如果要求被保險人或受害人對醫生使用非醫保用藥的行為承擔責任，就違背了保險法的損害補償原則。
他表示，在法院判決的7萬多元賠償中，包含部分醫療費，但法院判決并沒有扣除“非社保用藥”。以過往案例來看，在交通事故人身損害案件中，保險公司要求扣除“非社保用藥”在廣東各級法院是基本上得不到支持的。因此，保險合同中關于“非社保用藥”不理賠的條款，減少了保險公司的義務，加重了被保險人的義務，實際上屬于霸王條款。
劉健一還向記者指出，保險公司即使要免賠，也應該由第三方機構對醫療費中的非醫保用藥種類進行鑒定，而不能由保險公司一方說了算，以至于將住院診查費這些最基本的費用都列在免賠之列。